XII. O tratamento psicanalítico do psicótico: estratégias

(PSICANÁLISE E PSIQUIATRIA: APROXIMAÇÕES)

 

1. Estratégias para a transferência

            1.1. Manobra da transferência

A transferência psicótica (persecutória ou erotomaníaca) é um obstáculo intransponível para o trabalho analítico que deve ser evitado a todo custo. 

            Lacan referiu-se à manobra da transferência uma única vez, na Questão Preliminar; mesmo assim, sem se deter sobre o tema. É preciso reunir indicações para formalizar algo a respeito [1]. A manobra da transferência seria um modo do analista lidar com a transferência psicótica que consiste em sair do lugar persecutório ou erotomaníaco em que o psicótico o coloca, buscando um lugar vazio de gozo. Implica, portanto, não emprestar semblante às atribuições do psicótico.

Vinheta: uma residente de psiquiatria sob supervisão dá continuidade ao tratamento de um paciente paranóico recebendo-o para mais uma sessão. Ouve então da parte dele o seguinte comentário.

—Você me atende com frequência muito maior do que outros médicos atendem seus pacientes e sempre fecha a porta... será que estaria interessada em mim como mulher?...

Já orientada quanto a essa possibilidade, a residente responde prontamente:

 —Estou interessada em você, sim, mas meu interesse é unicamente profissional. A frequência maior é para poder ouvi-lo e a porta fechada é para não sermos interrompidos.

 De forma ativa, portanto, a atribuição erotomaníaca foi refutada.

A transferência erotomaníaca ou persecutória, quando muito intensa, pode dar origem a passagens ao ato que dificultam ou inviabilizam a continuação do tratamento. A agressão visaria à barração do Outro ameaçador ou então à ruptura com ele.

1.2. Inversão da suposição de saber

Enquanto que na direção do tratamento do neurótico o analista faz semblante de suposição de saber, no caso do tratamento do psicótico a melhor estratégia é a posição de sujeito suposto não saber. 

Isso se deve, em primeiro lugar, à razão mencionada anteriormente: quando o saber do inconsciente se coloca do lado do analista, há favorecimento da transferência persecutória ou erotomaníaca.

             Quando o psicótico atribui saber ao analista, por conseguinte, o mais prudente é proceder à inversão da suposição de saber, que deve estar do lado do psicótico.

Há uma segunda razão para a estratégia, que está em consonância com o último ensino de Lacan. Situar o saber do lado do psicótico é admitir, entre outros aspectos, que ele sabe o seu caminho, ou que ele é capaz de construi-lo. A tarefa do analista não é trazer a solução, mas entrevê-la no que lhe é apresentado.

Vinheta. Um psicótico aparentemente dócil foi internado várias vezes pelo mesmo motivo: agressões físicas a seu pai, homem autoritário e de convicções rígidas. A família procurou-me após outra internação, dessa vez por agressão física ao avô paterno. Ele pouco falava sobre os motivos de suas agressões. Durante as férias do pai, ele fica hospedado na casa de um tio paterno, que se torna a nova vítima de sua agressão física. Seu pai, profundamente irado, pergunta-me sobre uma solução, uma internação de longa permanência, ou algo assim. Comento com o paciente que todas suas agressões dirigiram-se ao seu pai ou a familiares dele. E pergunto-lhe:

—Você gostaria de viver na sua própria casa? 

A resposta foi prontamente positiva. Pondero com o pai que um pequeno apartamento é menos oneroso do que uma longa internação... E trabalho com a idéia de uma distância mais flexível entre eles. As agressões físicas cessaram.

1.3. Dispersão da suposição de saber

            Trata-se de algo que fica bem evidenciado na prática feita por muitos (pratique à plusieurs) realizada numa instituição [2]. Tal proposta tem alguns pilares. 1) Uma posição de aprendizagem em relação à clínica, o que, como foi visto, inclui uma suposição de saber do lado do psicótico. 2) Uma desierarquização do saber prévio, no que se refere ao coletivo institucional. 3) Uma divisão de responsabilidades. 

            Fica implícita uma dispersão da suposição de saber, ou uma diluição que se comporta como estratégia frente à transferência psicótica. 

            Algo dessa natureza pode ser constatado nos serviços da rede de saúde mental, inclusive como um recurso a mais quando o tratamento da psicose conta com uma estrutura coletiva de resposta.

            1.4. Vinculo frouxo

            A foraclusão localizada que caracteriza a psicose produz um achatamento do eixo simbólico e pode produzir um alongamento do eixo imaginário. O que quer dizer que o psicótico tende a compensar o desfalque simbólico com uma hipertrofia do imaginário.

            Na prática clínica há evidências nítidas do que foi dito, como, por exemplo, tendência a funcionar numa relação simétrica, de igual para igual. Tal especularidade pode ter consequências complicadoras, como o desenvolvimento de dualidade imaginária, que, no extremo, pode se converter em rivalidade delirante e mortífera.

         O vínculo frouxo surge, então, como estratégia para enfrentar tal situação. Reduzir a especularidade e dar preferência a encontros breves e não muito próximos uns dos outros. Existem casos em que a estabilização alcançada permite um espaçamento gradativo das sessões, sem que o tratamento perca sua efetividade.

Vinheta. Para ressaltar a importância do vínculo frouxo, Beneti contrapõe a manutenção do tratamento num “vínculo tenso”, representado por sessões longas, frequentes e com um analista pródigo em interpretações: o que, inevitavelmente, leva a passagens ao ato. E cita o exemplo trágico e ruidoso de um analista da IPA de São Paulo, que atendia a uma paranoica recorrendo à “maternagem” (técnica de inspiração kleiniana que procura estabelecer entre o terapeuta e o paciente relação análoga à que existiria entre uma “boa mãe” e o filho). A paciente experimenta alucinações em que seu analista a abraça, a toca, etc., e sente orgasmos ao caminhar pelas ruas. Gozo insuportável, erotomaníaco, mortífero, que tem como saída o assassinato do analista. A paciente vai até o consultório e o mata a tiros de revólver, quando este a recebe ao abrir a porta [3].

            1.5. Trivialização da transferência

            Estratégia que Miller mencionou em Angra dos Reis, numa reunião dos Institutos, em 1999, e que consiste simplesmente em não endossar a tendência de certos psicóticos de fixar-se em seus pontos deliriogênicos, perpetuando-se na sua narrativa delirante. O que se pretende é valorizar aqueles momentos de seu relato em que ele toca na realidade trivial, no dia a dia, na tentativa de trazê-lo para tais temas.

            Sem bem considerada, a trivialização da transferência é algo semelhante ao que propunham os psiquiatras clássicos: evitar o delírio e trazer o alienado à “realidade”.

            1.6. Neotransferência

            A neotransferência é a transferência que se espera no tratamento do psicótico. É a melhor resposta que se tem no momento para a cogitação de Freud sobre um novo plano mais adequado para esses casos, mencionada no início do capítulo anterior.

            Como caracterizar a neotransferência?

            Um primeiro aspecto já ficou marcado: o saber está do lado do psicótico.

            E do lado do analista, o que se espera? 

           Quanto a isso, há duas respostas. Embora haja uma tendência do psicótico a situar-se como objeto, ele pode, em certas situações, tratar o analista como objeto a. Outra possibilidade é o analista como ideal, ou como S₁, que põe o psicótico a trabalho, visando a uma produção que tem valor de suplência.

            Finalmente, a neotransferência pode assim ser definida: como a criação e o uso de lalíngua da transferência no tratamento da psicose [4].

A neotransferência é um tear onde se procura tecer o laço social, a matriz de um discurso. Além disso, a clínica tem demonstrado que, frequentemente, o estabelecimento de um vínculo (neo)transferencial possui, por si só, certa função estabilizadora. É uma constatação [5].

Vinhetas. 1) Na Convenção de Antibes alguns casos clínicos evidenciam a passagem de sujeito a objeto. Num dos exemplos, um caso de mutismo, ela se dá quando, a certa altura, o psicótico comenta ironicamente sobre o analista: “El doctor está cachuso” (O doutor está um caco). Noutro exemplo, a passagem se dá quando a menina psicótica insulta o analista: “Pareces uma lebre! Não gosto de vir aqui para te ver! Com teu corte de cabelo pareces uma lebre!” Este nome de animal produzia um equívoco na lalíngua com o nome do terapeuta: “Lelièvre”. Desse modo, o caco ou a lebre indicam o analista na posição de objeto (a) .[6]

2) Um paranoico, que faz tratamento psicanalítico há anos, dirige perguntas ao analista nos seguintes termos:

—Que dia vai acabar a crise econômica do Brasil? Em qual concurso público eu tenho mais chances? Que dia será descoberta a cura de problema como o meu?

Perguntas que são cuidadosamente devolvidas pelo analista. Um dia, ele faltou à sessão (o que é raríssimo) e no dia seguinte sua mãe telefona:

—Ele disse que está cansado de tratar-se e que não quer saber mais nem de entrevistas nem de remédios.

–Cansado de tratar-se ou cansado do analista?

—De jeito nenhum: é Deus no céu e o senhor na terra; é questão de momento e em breve ele voltará.

De fato, não demorou muito e o tratamento foi retomado. O episódio evidenciou forte laço transferencial com o analista no lugar de ideal.   

2. Estratégias para as intervenções

            2.1. Interpelação do sujeito

            Uma das estratégias para tratar o psicótico que se apresenta em condição de objeto consiste em interpelá-lo como sujeito.

            O simples convite à fala já constitui um movimento nesse sentido, pois aquele que fala está no lugar do sujeito que se dirige ao Outro da escuta. 

        Como toda intervenção, a interpelação deve ser feita sob transferência, e inclui todas as modalidades de convocação, implicação ou responsabilização do psicótico como sujeito, visando balançar seu assujeitamento ao Outro. 

Vinheta. O paranóico do exemplo anterior apresenta delírio erotomaníaco recorrente. Cada vez que se propõe a trabalhar, seja num estágio ou mesmo numa oportunidade de emprego, aparece uma moça que dá indicações de querer seduzi-lo ou assediá-lo, ou de querer “ficar” com ele, ainda que não exista, de sua parte, nenhum interesse nisso, nenhuma atração sexual pela moça em questão. É algo tão forte que faz com perca noites de sono, ou que pense seriamente em abandonar o local de trabalho. Houve, aqui, uma intervenção fundamental:

 —Você não deve ficar com quem você não quer. 

Intervenção que surtiu efeito: há mais de seis anos ele trabalha num emprego público conseguido mediante concurso.

            2.2. O tratamento do Outro

            O Outro é, na psicose, estruturalmente tirânico, torturador, mortífero. Um dos objetivos do tratamento poderia assim ser definido: contribuir para criar um outro Outro (não confundir com Outro do Outro). 

            A própria manobra da transferência poderia ser citada como uma estratégia que concorre para isso. Mas existem intervenções que tem efeitos quando se procura uma retificação do Outro.

Vinheta. Colette Soler cita o caso de uma psicótica em análise que, em pânico frente aos propósitos de seu perseguidor, entra em crise com pensamentos suicidas, fazendo crer que não haveria alternativa a não ser uma hospitalização. Uma intervenção da analista, porém tem efeito apaziguador:

—Ele não tem esse direito.

Palavras portadoras de um limite a respeito das pretensões do Outro sobre sua vida [7].

2.3. O benefício da dúvida

A certeza psicótica aparece, como foi visto, em duas situações principais: diante do Outro do delírio e diante do real da alucinação. Em ambos os casos pode estar associada a angústia dilacerante ou a passagens ao ato. O analista, sob transferência, pode contribuir para atenuar o quadro, introduzindo o benefício da dúvida.

Vinheta. Uma analista sob supervisão atende a um esquizofrênico internado numa unidade psiquiátrica devido a sérias agressões cometidas contra sua mãe. Na unidade de internação, novas agressões acontecem contra outro paciente e contra uma atendente. Ao falar sobre elas, ele se queixa de vozes de comando com autoridade inexorável, que lhe ordenam agredir ou até mesmo matar certas pessoas que cruzam o seu caminho. A analista intervém:

 —Por que motivo você acha que tem que obedecer a essas vozes?

Intervenção que foi feita várias vezes em diferentes situações e com diferentes termos.

2.4. Extração do objeto a

Para Lacan, “o campo da realidade se sustenta apenas pela extração do objeto a”[8]. Ou seja, é a extração do objeto a que fornece o enquadramento, ou a janela na qual a realidade toma sua significação para nós. A extração do objeto a, além disso, está correlacionada à própria produção do sujeito.

Miller afirma: “A morte do sujeito na psicose é o que se produz quando o objeto a não é extraido do campo” [9].

Mais adiante, ao conjecturar sobre preliminares ao tratamento da psicose, Miller indaga: “Extrair o objeto a é a fórmula para isso?” [10] É preciso observar que tal proposta não anula o matema do tratamento do psicótico, pois a extração do objeto é correlativa da produção do sujeito.

Miller termina concluindo que a extração do objeto a é apenas um outro nome da castração.

Vinhetas. Existem várias vias para a extração do objeto a.

1) Pela via da passagem ao ato. Pode-se citar, aqui, o caso de Van Gogh, que num momento de crise cortou a própria orelha, e o caso Aimée, que com uma navalha agrediu a uma atriz, como exemplos ocorridos fora do tratamento. Dentro do tratamento, pode-se evocar uma psiquiatra que atendia um psicótico num CERSAM de Belo Horizonte, e que teve seu carro riscado pelo paciente. Em todos esses casos, após a passagem ao ato sobreveio certa estabilização.

2) Pela via da alucinação. É o célebre exemplo do Homem dos Lobos. “Quando eu tinha cinco anos, estava brincando no jardim, perto da babá, fazendo cortes com meu canivete na casca de uma das nogueiras que aparecem em meu sonho também. De repente, para meu inexprimível terror, notei ter cortado fora o dedo mínimo da mão (direita ou esquerda?), de modo que ele se achava dependurado, preso apenas pela pele. Não senti dor, mas um grande medo. Não me atrevi a dizer nada à babá, que se encontrava a apenas alguns passos de distância, mas me deixei cair sobre o assento mais próximo e lá fiquei sentado, incapaz de dirigir outro olhar ao meu dedo. Por fim me acalmei, olhei para ele e vi que estava inteiramente ileso” [11].

3) Pela via da palavra. Os dois casos da Convenção de Antibes apresentados em 1.6. (neotransferência), “O doutor está um caco” ou “Pareces uma lebre”, são bons exemplos.

2.5. Construção

Vale lembrar novamente que toda solução psicótica pode acontecer sem o concurso de qualquer tratamento, e o que se faz é tentar, com o tratamento, favorecer as saídas que os próprios psicóticos ensinaram à psicanálise.

Assim ocorre também com a construção. O exemplo paradigmático é o de Schreber, que, com sua construção delirante, alcançou relativa estabilização, reconstruindo seu mundo por meio da metáfora delirante “Mulher-de-Deus”.

Não é o analista que escolhe o caminho, mas o psicótico. Não obstante, quando a construção tem lugar, a escuta analítica e algumas pontuações ou comentários podem facilitá-la, contribuindo para amenizar a angústia e moderar o gozo.

A relutância do psicótico em aceitar o tratamento analítico frequentemente é apenas um dado inicial. O que se verifica na maioria das vezes é a dedicada e assídua participação nas sessões, em tratamentos que podem se prolongar e que constituem, por si só, fator de estabilização.

2.6. Sinthoma

Na Conversação de Arcachon Miller afirma que a segunda clínica de Lacan tem uma equação fundamental: NP ≡ Σ. Ou seja, o sinthoma é equivalente ao Nome-do-Pai.

 

Em que consiste o sinthoma joyceano? 

Em primeiro lugar, é um nome. Alusão ao renome que Joyce tanto buscou, escrevendo para “ocupar os críticos durante trezentos anos”, “único meio de assegurar a imortalidade” [12]. Com efeito, Lacan identificou em Joyce uma demissão paterna, uma Verwerfung de fato, e o renome almejado fez a compensação da carência paterna. O nome, ou o sinthoma, constituiu suplência do Nome-do-Pai ausente.

Em segundo lugar, o sinthoma é uma forma de gozar do corpo e do inconsciente. Não há como interpretar, não há como analisar os escritos de Joyce: só se pode captar o gozo de quem o escreveu. Joyce encarna o sinthoma, ele é o sinthoma, nessa pulverização gozosa da língua que marca o corpo e em que o sentido se esfuma [13].

Vinheta. Um psicótico é acolhido num serviço de saúde mental de nossa rede para um tratamento psicanalítico que durou vários anos. Em seu curso houve uma mudança crucial que aqui será resumida. Movido pelo empuxo à mulher, o psicótico adotou identificação feminina, inclusive nome feminino. Ao mesmo tempo, com seu novo nome passou a produzir sua obra, obra escrita, escrita na sua lalíngua. Com isso, alcançou estabilização expressiva e mais do que isso: com seu nome de gozo obteve reconhecimento em sua comunidade e construiu interessante laço social.  

Bibliografia sugerida

Leitura resumida:

 
Miller, J.-A. (1996)  Mostrado em Prémontré. In:Matemas I, p. 151. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor.

Barreto, F. P. (2010) Transferência e psicose. In: Ensaios de psicanálise e saúde mental, p. 297-304. Belo Horizonte: Scriptum.

Leitura avançada:

Soler, C. (1992) Estudios sobre las psicosis. Buenos Aires: Manantial.

NOTAS

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[1] Barreto, F. P. (2010) Transferência e psicose. In: Ensaios de Psicanálise e Saúde Mental, p. 301-302. Belo Horizonte: Scriptum.

[2] Zenoni, A. Qual Instituição para o Sujeito Psicótico? In: Abrecampos, Ano 1, Nº 0.  Belo Horizonte: Instituto Raul Soares, 2000, pp. 19-20.

[3] Beneti, A. Sobre o tratamento psicanalítico da psicose. In: Artigos, Vol II, 1996, p. 25-26. Belo Horizonte: Centro de Estudos Galba Velloso.

[4] Miller, J.-A. y otros. (2003) Neotransferencia: Lalengua de la transferencia en las psicosis. In: La psicosis ordinária, p. 132. Buenos Aires: Paidós.

[5] Barreto, F. P. (2010) Op. Cit., p.

[6] Miller, J.-A. y otros. (2003) Op. cit., p. 131-158.

[7] Soler, C. (1992) ?Que lugar para el analista? In: Estudios sobre las psicosis, p. 11. Buenos Aires: Manantial.

[8] Miller, J.-A. (1996)  Mostrado em Prémontré. In:Matemas I, p. 151. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor.

[9] Idem, p. 152.

[10] Idem, p. 154.

[11] Freud, S. (1976) História de uma Neurose Infantil (1914). In: ESB, Vol. XVII. Rio de Janeiro: Imago, p. 166.

[12] Lysy, A. (2005) Joyce e o Nome-do-Pai. In: Scilicet dos Nomes do Pai, p. 87. Rio de Janeiro, Escola Brasileira de Psicanálise, Gráfica Edil.

[13] Idem, p.89.