XIV. Leitura psicanalítica da ação do psicofármaco

   

(PSICANÁLISE E PSIQUIATRIA: APROXIMAÇÕES)

Quais os fundamentos da associação do tratamento psicanalítico com o tratamento psiquiátrico?

A presença de um gozo avassalador é condição que, com frequência, está presente no curso do tratamento de um psicótico. A que se deve o gozo sem limites que invade o sujeito numa crise psicótica?  Em última análise, deve-se à falta do significante do Nome-do-Pai e à inoperância de alguma forma de suplência.  O Nome-do-Pai é o que regula, que delimita o gozo do Outro. 

Como barrar o gozo se o Nome-do-Pai está foracluído e se a suplência é um dos objetivos do tratamento e não uma condição presente no início?  Indagação que tangencia problemas da prática clínica e que são muito graves.  Uma das consequências do gozo absoluto é o empuxo à morte, que pode conduzir à automutilação, à inércia autista ou à rebelião.  Em casos extremos, uma passagem ao ato pode levar ao suicídio ou ao homicídio.

O analista, então, depara com o paradoxo de ter que cortar uma faca com outra faca.  Ou seja: ele utiliza a via do significante para dizer não ao gozo, mas a via do significante é precisamente o que está anulado, num psicótico em crise.

            Uma das respostas a esse dilema é a intervenção do tratamento psiquiátrico, como coadjuvante do tratamento psicanalítico. É preciso, porém, delinear os termos em que se fundamenta essa intervenção.

            Inicialmente, definir o lugar do psicofármaco nesse tratamento.  A medicação como meio de reduzir ou eliminar sintomas, numa abordagem que procura excluir o sujeito, é o que Miller chama de efeito tamponador. Mas, existe outra perspectiva: o medicamento como prótese química, como tempero do gozo, como forma de barrar o gozo mortífero, pelos seus efeitos na regulação da economia psíquica. Ou ainda: o medicamento como forma de desangustiar, quando a angústia se mostra paralisante ou indutora de passagens ao ato. Trata-se de estratégia para permitir ou favorecer o trabalho psicanalítico, trabalho este que se faz pela via do significante.  Pode-se chamar a isso efeito possibilitador do psicofármaco [1].   

            A estratégia apontada encontra respaldo em textos de Freud e de Lacan.

Freud

Freud adotou a posição de um monismo epistemológico, que o levou a rejeitar a divisão entre ciências da natureza e ciências da cultura. Quanto a esse aspecto, sua inspiração fundamental foi Haeckel. Para o monismo não há, falando rigorosamente, ciência senão da natureza. Ora, se a psicanálise é uma ciência digna desse nome, então ela é ciência da natureza [2].

            Tão firme convicção científico-natural levou Freud a um modelo físico-químico, a começar pelo próprio nome: psicanálise. Não se trata de fisicalismo absoluto, mas de concepção que prevê continuidade entre física e fisiologia e, num segundo plano, entre fisiologia e psicologia.

Em “Introdução ao narcisismo”, por exemplo, manifesta-se a esse respeito com toda clareza.

“É preciso não esquecer que todas as nossas concepções provisórias em psicologia devem ser, um dia, baseadas em alicerces orgânicos. Isso torna provável que sejam substâncias e processos químicos especiais que levem a efeito as operações da sexualidade e proporcionem a continuação da vida individual naquela da espécie. Tal probabilidade levamos em conta ao trocar as substâncias químicas especiais por forças psíquicas especiais” [3].

           

            Em “Esboço de psicanálise”, Freud é igualmente incisivo: “O futuro pode ensinar-nos a exercer influência direta, através de substâncias químicas específicas, nas quantidades de energia e na sua distribuição no aparelho psíquico. Pode ser que existam outras possibilidades ainda não imaginadas de terapia” [4].

            O advento da psicofarmacologia está explicitamente previsto. Mais do que isso: se as concepções psicanalíticas são “provisórias”, qual a perspectiva futura da psicanálise? Assoun delineia tal quadro de forma elegante.

“As correlações anatômicas fixadas, as substâncias químicas descobertas, as medidas realizadas, tópica, dinâmica e econômica concluídas; fechado o campo, a psicanálise como edifício metapsicológico se tornaria um ponto imaginário nos confins de uma anatomia, de uma física e de uma química acabadas. Sua morte e sua perfeição se conjugam, pois, em seu imaginário científico” [5].

           

Lacan

Tal como Freud, Lacan rejeita a divisão entre ciências da natureza e da cultura. Mas, a física, a química e a biologia nunca ocuparam, para ele, o lugar fundamental que ocuparam para Freud. Esse lugar foi ocupado, inicialmente, pela linguística. Tanto assim que o primeiro ensino de Lacan pode ser concebido como uma ampla, coerente e bem sistematizada leitura estruturalista de Freud.

Por outro lado, se Freud vê continuidade entre biologia e psicanálise, Lacan vê ruptura, devido à inscrição na estrutura da linguagem. Não obstante, ele acredita, de início, na psicanálise como ciência, assim como na linguística como ciência, inclusive matematizável, na perspectiva de um galileismo ampliado.

A certa altura, Lacan desiste do estruturalismo, mas não da estrutura. Em vez da linguística, é a lógica-matemática que assume importância fundamental. E no lugar de estrutura da linguagem, estrutura lógica: o matema. A lógica torna-se a ciência do real.

Há um último movimento: da lógica-matemática à topologia dos nós; da estrutura lógica à estrutura topológica; do matema ao nó borromeu. Nó este que não é matematicamente formalizado. Lacan desiste da matemática, assim como da psicanálise enquanto ciência, embora insista que ela só é possível a partir do discurso científico [6].

O resumo epistemológico apresentado mostra claramente que a posição de Lacan difere da de Freud. Isso tem consequências, inclusive para a prática clínica.

Enquanto Freud prevê, no futuro da ciência, uma confluência das concepções psicanalíticas com as ciências naturais, para Lacan isso é algo que nunca acontecerá. Para ele, são dois campos inexoravelmente separados, que se regem por princípios diferentes, e que no máximo podem se aproximar ou, eventualmente, se tocar. É, portanto, dentro de possibilidades reduzidas, ou de limites estreitos, que se pode trabalhar.

Algumas indicações recolhidas de textos lacanianos podem ajudar nessa tarefa.

No “Pequeno discurso aos psiquiatras” (1967), Lacan afirma: “A psiquiatria entra na medicina geral a partir da seguinte base: que a medicina geral, entra ela mesma, inteiramente, no dinamismo farmacêutico. Evidentemente, produzem-se aí coisas novas: obnubila-se, tempera-se, interefere-se ou modifica-se...” [7]. 

E em seu artigo “Como engolir a pílula”, Eric Laurent comenta a citação, dizendo que os termos obnubilação e tempero situam o psicofármaco a partir da família dos anestésicos. E acrescenta: “Num texto mais antigo, Lacan fazia a equivalência entre o Édipo e uma dose de anestésico. Poderíamos ainda reformulá-la como primeiro paradigma do gozo em Lacan. O Édipo permite a significantização, a neutralização do gozo. Nesse sentido, ele é sublimação ou anestesia” [8].

Ou seja, haveria uma equivalência entre psicofármaco e Édipo (Nome-do-Pai) quanto ao tempero, à neutralização do gozo. Este é um ponto em que o discurso psicanalítico toca o discurso psiquiátrico, ou vice versa, e que dá margem a uma associação, a uma aproximação entre eles.

Conclusão

O psicofármaco como meio de abolir o sintoma, numa abordagem que desconsidera o sujeito e visa à normalidade social, é o que Miller denomina efeito tamponador.

Outra perspectiva é o que está sendo chamado efeito possibilitador: (1) Quando o psicofármaco é utilizado para moderar o gozo ou (2) Quando o psicofármaco é utilizado para desangustiar, numa abordagem que considera a singularidade do ser falante. A indicação de tratamento psicofarmacológico ocorreria, portanto, quando o gozo ou a angústia se tornam paralisantes ou precipitadores de passagens ao ato, e visa a permitir ou favorecer o trabalho pela via do significante.

Bibliografia sugerida

Leitura resumida:

Laurent, E. Como engolir a pílula? In: Clique, Revista dos Institutos Brasileiros de Psicanálise do Campo Freudiano, nº 1, 2002. Belo Horizonte.

Leitura avançada:

Milner, J.-C. (1996) A obra clara. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor.

NOTAS

---

[1] Barreto, F. P. (1999) O tratamento psicanalítico do psicótico: aproximações. In: Reforma Psiquiátrica e Movimento Lacaniano, p.152-153. Belo Horizonte: Itatiaia.

[2] Assoun, P.-L. (1983) Introdução à Epistemologia Freudiana, p. 50-1. Rio de Janeiro: Imago Editora.

[3] Freud,S. (2010) Introdução ao narcisismo (1914). In: Obras Completas, Vol. 12, p.21. São Paulo: Companhia das Letras.

[4] Freud, S. (1975) Esboço de psicanálise (1938). In: ESB, Vol. XXIII, p. 210. Rio de Janeiro: Imago.

[5] Assoun, P.-L. (1983) Idem, p. 215.

[6] Milner, J.-C. (1996) A obra clara, Capítulo IV e V. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor.

[7] Lacan, J. (1967) Petit discours aux psychiatres (inédito). 

[8] Laurent, E. (2002) Como engolir a pílula? In: Clique, Revista dos Institutos Brasileiros de Psicanálise do Campo Freudiano, nº 1, 2002,  p. 29. Belo Horizonte.

XIII. Tratamento psicanalítico do psicótico associado a tratamento psiquiátrico: questões políticas e éticas

(PSICANÁLISE E PSIQUIATRIA: APROXIMAÇÕES)

            A via da psicanálise é a via do significante. Segundo Miller, uma questão atravessa o ensino de Lacan. Como é possível a psicanálise, que opera no campo da linguagem a partir da palavra, obter efeitos sobre o que é uma rejeição desse campo da linguagem? Dito de outro modo: “Como operar, a partir do simbólico, sobre o real?” [1].

            Questão particularmente apropriada quando se considera o tratamento do psicótico. Na psicose o simbólico está comprometido, desfalcado. Na psicose desencadeada, ou nas situações de crise, a precariedade do simbólico torna-se extrema, praticamente inviabilizando o tratamento pela via da palavra.

            Como proceder nessas circunstâncias?

            Não há resposta única para tal pergunta. E há uma constatação: na prática clínica, o psicanalista frequentemente recorre a uma associação com o tratamento psiquiátrico na direção de tais casos.

            Recurso tão comum vê-se, não obstante, pouco formalizado. A aproximação de dois discursos para o tratamento de um mesmo sujeito não é algo simples e sem problemas. Pelo contrário, é algo que requer, de lado a lado, certa afinação de propósitos.

            Como aproximar a psicanálise da psiquiatria se elas se regem por diferentes políticas e por diferentes éticas?

O presente trabalho tem três objetivos.

1. Expor, em linhas gerais, mas precisas, qual é a política e a ética da psiquiatria.

2. Fazer o mesmo em relação à política e à ética da psicanálise.

3. Definir em que condições políticas e éticas é possível uma aproximação dos dois discursos.

Política da psiquiatria

A política da psiquiatria é a eliminação do sintoma. É possível verificá-lo de maneira muito clara por meio do exame dos ensaios clínicos com psicofármacos.

Considere-se, por exemplo, um ensaio clínico para avaliar a eficácia e os efeitos colaterais de um novo antidepressivo. Os sintomas devem ser quantificados pormenorizadamente. Os pacientes, antes de serem distribuídos aleatoriamente entre os grupos (um grupo que recebe o antidepressivo estudado, um que recebe um antidepressivo bem conhecido e um que recebe placebo), devem ser avaliados de acordo com uma escala, tal como a Escala de Hamilton para Depressão. Após a randomização, os comprimidos são administrados por tempo considerado satisfatório e, neste período, as outras medidas terapêuticas são padronizadas. Durante e ao final do ensaio clínico, realizam-se novas avaliações pela mesma Escala, obedecendo ao método do duplo cego. Além dos sintomas, a avaliação inclui exames complementares e questionários sobre os efeitos colaterais. No final do ensaio, os resultados devem ser submetidos a análise estatística, para o estudo da evolução comparada dos grupos.

            O que está sendo medido, portanto, é a eficácia, entendida como redução ou eliminação dos sintomas, e os efeitos colaterais de um novo antidepressivo, comparado a um antidepressivo já bem conhecido e a um placebo. O placebo é uma substância quimicamente inerte ou inócua. Um problema nos ensaios clínicos para testar medicamentos é a bem documentada tendência dos indivíduos a dar resposta favorável a qualquer terapia, sem considerar a eficácia fisiológica do que eles recebem. Este fenômeno é referido como efeito placebo. Se um estudo não usa o controle-placebo, é impossível dizer se resultados subjetivos são devidos ao atual ensaio de tratamento, à atenção extra que os participantes recebem, ou simplesmente à sua crença de que o tratamento ajudará.

            Qualquer que seja o resultado de um ensaio clínico, ele deixa fixado um ideal de eficácia: o de eliminar todos os sintomas sem causar nenhum efeito colateral [2].

            Ética da psiquiatria

Historicamente, o nascimento da psiquiatria está fortemente ligado a uma perspectiva moralista. Foucault afirma que, ao definir o estatuto da loucura simultaneamente como doença e erro (no sentido moral), em vez de libertar, Pinel teria fechado o cerco em torno do louco com um rígido discurso médico e moralista [3]. Prova disso seria a ênfase dada às causas morais e ao tratamento moral.

A importância atribuída aos aspectos morais teve seu ápice na obra de Morel, com sua célebre contribuição: a teoria da degenerescência. Apresento-a de forma sucinta: a doença mental seria o resultado de uma degradação moral que se transmitiria, por hereditariedade genética e de forma progressiva, de geração a geração. A teoria da degeneração dominou a psiquiatria até o início do século XX.

A partir desse momento, uma nova concepção irá nortear a psiquiatria: a normalidade cultural. Os sintomas, as síndromes, as doenças, os transtornos serão definidos como desvios da normalidade cultural, que tem base estatística. 

Tal critério define não apenas o que deve ser tratado como o objetivo do tratamento: o retorno à normalidade cultural. Razão pela qual alguns ensaios clínicos incluem, além de escala de avaliação, escala de adaptação social (EAS).

Diante de tal caracterização, Colette Soler vale-se de outros termos para a seguinte definição: “O sintoma é precisamente o que faz com que cada um não consiga fazer absolutamente o que está prescrito pelo discurso de seu tempo” [4].

Por outro lado, Miller assinala: ainda que a norma tenha base estatística, adaptar-se a ela, ou fazer dela a lei, é uma decisão política [5].

É importante ainda considerar que, apesar da evolução, tanto a norma moral como a norma social se originam no mesmo contexto e que apontam para valores universais.  A ideia de norma social é correlata da ideia de norma moral. Constatação que faz ressoar a assertiva segundo a qual o tratamento moral tornou-se o núcleo fundamental da terapêutica psiquiátrica [6].

A ética da psiquiatria, em resumo, é uma ética do universal.

Política da psicanálise

A política da psicanálise é a orientação pelo real do sintoma. Salta à vista a divergência radical com a política da psiquiatria.

Com efeito, numa apreciação sucinta, considerando-se apenas o início e o final da experiência psicanalítica, pode-se averiguar que o sofrimento do sintoma marca o começo, e que a identificação com o sintoma marca o fim da análise.

Para tornar as questões mais tangíveis, serão abordados brevemente alguns aspectos do tratamento do psicótico. 

Para a psiquiatria, nesses casos, o saber fica do lado do psiquiatra. Para a psicanálise, fica do lado do psicótico. Isso quer dizer, entre outras coisas, que as soluções do sujeito psicótico são autoconstruidas. 

Orientação que precocemente se apresenta na psicanálise. Desde o caso de Schreber, conhece-se a afirmação categórica: “A formação delirante, que presumimos ser o produto patológico, é, na realidade, uma tentativa de restabelecimento, um processo de reconstrução” [7].

Por que motivo é tão grande a dificuldade de admitir o delírio do psicótico como solução, e não apenas como problema? A razão principal é que se trata de um delírio desviante. Quando se considera os sistemas religiosos, políticos e filosóficos, que, rigorosamente falando, são também construções delirantes, admite-se com facilidade que eles tenham função apaziguadora, não apenas de indivíduos, como até mesmo de coletividades. Socialmente modelados, a dificuldade no caso é admiti-los como delírios.

Outro exemplo são as passagens ao ato dos psicóticos. É claro que muitas vezes têm conseqüências destrutivas, para o próprio sujeito ou para outros. Mas não se deve desconhecer sua potencialidade estabilizadora, tantas vezes evidenciada em variados exemplos.

Finalmente, o mais importante: o sintoma. O objetivo do tratamento psicanalítico não é sua abolição, mas sua transmutação, até que se encontre um sintoma com dupla função: representar o sujeito e servi-lo como um modo de gozar de seu corpo e de seu inconsciente. O paradigma é Joyce: foi com ele que Lacan aprendeu.   

A ética da psicanálise

Para situar logo de início o aspecto crucial, pode-se dizer que, enquanto a psiquiatria busca uma adaptação do indivíduo à norma social, a psicanálise busca um acordo do sujeito consigo mesmo.

A ética da psiquiatria, fundada no universal, visa à normalização, à conformidade, à homogeneização, e as diferenças somente são consideradas quando isso facilita o resultado almejado.

A ética da psicanálise, por seu turno, está fundada na singularidade da relação do sujeito com seu desejo e seu gozo, o que não implica, necessária ou imediatamente, em laço social.

Em outros termos, a ética da psiquiatria é da ordem do para todos, enquanto que a ética da psicanálise é da ordem do não-todo.

 

Para a psiquiatria, a validação obedece ao método estatístico, que confere estatuto à norma. Para a psicanálise, a validação se faz pela estrutura lógica, que confere estatuto ao paradigma.

Discurso psicanalítico associado ao discurso psiquiátrico

Como, no tratamento do psicótico, associar o discurso psicanalítico ao discurso psiquiátrico, se eles se regem por políticas e éticas tão antagônicas?

Por tudo o que foi dito, a pergunta tem inteira procedência, e é preciso que seja levada em conta pelo psicanalista e pelo psiquiatra que se associam na proposta.

A associação dos dois discursos tem uma premissa. É necessário que o psiquiatra ponha entre parêntesis, ou ponha em suspenso a política de abolição dos sintomas e a ética da conformidade.

No lugar da eliminação dos sintomas, sua intervenção deve limitar certas passagens ao ato e moderar o gozo. E sua postura deve estar aberta a uma ética da singularidade.

São princípios mínimos e imprescindíveis ao trabalho em questão, cujos fundamentos serão discutidos na próxima apresentação do Seminário.

Bibliografia sugerida

Leitura resumida:

Barreto, F. P. (2010) A monocultura e a paisagem (O psicofármaco para a psiquiatria e para a psicanálise). In: Ensaios de psicanálise e saúde mental, p. 95-106. Belo Horizonte: Scriptum.

Leitura avançada:

Palavras e pílulas. A psicanálise na era dos medicamentos. Clique nº 1, abril 2002. Revista dos Institutos Brasileiros do Campo Freudiano. Belo Horizonte.

NOTAS

---

[1] Miller, J.-A. (1996)  Mostrado em Prémontré. In:Matemas I, p. 150. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor.

[2] Barreto, F. P. (2010) A monocultura e a paisagem (O psicofármaco para a psiquiatria e para a psicanálise). In: Ensaios de Psicanálise e Saúde Mental, p. 95 a 98. Belo Horizonte: Scriptum.

[3] Foucault M. (1958) A constituição histórica da doença mental (p. 81-82) In: Doença mental e psicologia. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro.

[4] Soler C. (1996) El sintoma em la civilización (p. 95). In: Diversidad del síntoma. Buenos Aires: EOL.

[5] Miller, J.-A. A era do homem sem qualidades, p. 10. In: Opção Lacaniana Online. http://www.opcaolacaniana.com.br/antigos/n1/pdf/artigos/jamera.pdf

[6] Birman J. (1978) A psiquiatria como discurso da moralidade (pp. 344 e sgtes.). Rio de Janeiro: Graal.

[7] Freud, S.  Notas Psicanalíticas sobre um Relato Autobiográfico de um Caso de Paranóia.  ESB, V. XII.  Rio de Janeiro:  Imago, p. 94.