(PSICANÁLISE
E PSIQUIATRIA: APROXIMAÇÕES)
Durante a primeira metade do século XX a psiquiatria das
escolas desenvolveu-se consideravelmente, tanto na clínica como na teoria.
Em aspectos cruciais, porém, o progresso foi pequeno. As
conquistas terapêuticas foram poucas e a psiquiatria continuou centrada nos
grandes hospícios. Os tratamentos mais prescritos procediam da vertente científico-natural:
as terapêuticas biológicas ou tratamentos de choque (choque cardiazólico, coma
insulínico e eletrochoque), às vezes indicados de forma generalizada e com
frequência realizados em condições muito precárias.
Na
segunda metade do século o panorama será consubstancialmente mudado, a partir
de duas transformações inteiramente distintas: o ingresso da psiquiatria na era
psicofarmacológica e a criação dos serviços de saúde mental.
A
exiguidade de recursos medicamentosos alcançava toda a medicina, cujo arsenal ia
pouco além de antibióticos, anestésicos e corticoides. No pós-guerra, entretanto,
a evolução científica e tecnológica acelerou-se, com multiplicação quase
inacreditável dos recursos diagnósticos e terapêuticos.
No
caso da psiquiatria, a mudança foi radical. Se as grandes escolas trouxeram o
seu afastamento da medicina e a valorização da subjetividade, o movimento agora
será em sentido exatamente contrário, com a psiquiatria buscando sua identidade
médica plena e desconsiderando uma subjetividade que não seja
quantificável.
A
transformação exigirá reformulação completa da classificação das doenças,
buscará as bases neurobiológicas e enfatizará a causalidade genética.
Os psicofármacos e o DSM
O
primeiro ansiolítico foi o meprobamato (1950);
o primeiro antipsicótico foi a clorpromazina
(1952); o primeiro estabilizador do humor foi o lítio (1954) e o primeiro antidepressivo foi a imipramina (1957). O impacto causado pelos novos medicamentos foi
decisivo.
Paralelamente a essa inovação terapêutica houve outra
iniciativa de alcance incalculável: a publicação do Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM) da Associação Psiquiátrica Americana, em 1952. Trata-se da
classificação dos transtornos mentais e
do comportamento que se baseia na listagem e na quantificação dos sintomas,
realizada mediante consenso que se propõe cada vez mais amplo. Após quatro
edições, a nova classificação alcançou êxito tão expressivo que definiu a
orientação da própria Classificação
Internacional de Doenças (CID-10), da Organização
Mundial de Saúde, no final do século XX (1992).
O
paralelismo entre o advento dos novos psicofármacos e o surgimento da nova
classificação não é questão de casualidade. O DSM é a classificação construída
para a era dos psicofármacos. Os diagnósticos são simplificados e os sintomas
explicitados como alvos, numa perspectiva sintonizada com as pesquisas e
apropriada para o emprego clínico de tais medicamentos. A cada diagnóstico
corresponde um tratamento específico: eis o princípio básico dos protocolos
terapêuticos. Passou a existir hegemonia ampla do método estatístico, em função
do qual os dados são tratados sob o manto da generalização.
Depois
que a orientação do DSM foi adotada pela Classificação
Internacional de Doenças (CID), todo o campo da saúde mental foi forçado a
seguir tal referência[1]. Os
tratamentos voltaram-se essencialmente para a eliminação de sintomas (função
normalizadora) e para o reforço dos vínculos com a realidade social (função
adaptativa), ficando menosprezada qualquer outra perspectiva[2].
Os ensaios clínicos
A
psiquiatria do DSM pretende-se científica e biológica. Para a verificação da
eficácia e da tolerância dos psicofármacos adota a realização de ensaios
clínicos que obedecem a metodologia considerada rigorosa. O exame dessa
metodologia, ainda que sumário, pode ser bastante esclarecedor em vários
aspectos.
Suponha-se
um ensaio para avaliar a eficácia e os efeitos colaterais de um novo antidepressivo.
Um trabalho mais abalizado deve incluir três grupos de controle: (1) o primeiro
com pacientes que irão receber o novo antidepressivo; (2) o segundo com
pacientes que irão receber um antidepressivo já bem estudado e (3) o terceiro
com pacientes que irão receber um placebo.
Para maximizar a probabilidade de que os
grupos sejam comparáveis, a indicação dos pacientes deprimidos para cada um
deles deve ser fortuita (at random).
A randomização, portanto, consiste na
localização fortuita, aleatória, implicando que cada paciente tem a mesma
oportunidade de receber cada um dos possíveis tratamentos, e que a
probabilidade de que um dado sujeito receba determinada localização é
independente da probabilidade de que um outro sujeito receba a mesma indicação
de tratamento[3].
Os dois métodos mais comumente usados para alcançar este objetivo são o uso de
uma tabela de números aleatórios (random
numbers) ou o uso de uma lista de randomização gerada por computador.
Maior
rigor se alcança quando, além da randomização, o ensaio clínico é um estudo
duplo-cego (double-blind): ninguém,
nem os pacientes, nem o responsável pelo procedimento de localização, nem os
pesquisadores encarregados do recolhimento dos resultados sabem em qual grupo
cada sujeito foi incluído. As pílulas, na sua aparência, são iguais. Somente um
outro pesquisador, que controla os trabalhos, sabe quem está tomando o quê. A
capacidade de realizar um duplo-cego, portanto, depende do estabelecimento de
um tratamento e de um programa de comparação que sejam o quanto possível
idênticos.
Os resultados de um ensaio clínico têm base estatística, e para a
validação de qualquer associação estatística observada é necessário a exclusão
de possíveis explicações alternativas, tais como: o acaso, os erros
sistemáticos na colheita e interpretação dos dados —a tendenciosidade, e os efeitos de variáveis
adicionais que podem ser responsáveis pelas associações observadas —as
interferências. O problema do acaso pode ser resolvido por meio de amostragem
suficientemente grande. A tendenciosidade potencial é minimizada pela
distribuição aleatória nos grupos de tratamento, enquanto que a tendenciosidade
na observação dos resultados pode ser minimizada pelo procedimento duplo-cego.
Quanto à interferência, tanto seus fatores conhecidos como os desconhecidos são
repartidos entre os grupos de tratamento[4].
Como anteriormente assinalado, os resultados de um ensaio clínico têm
base estatística. E o critério de melhora é este: redução ou supressão dos
sintomas. Para que seja possível tal avaliação, os sintomas devem ser
quantificados pormenorizadamente. Entram em cena as escalas de avaliação; por
exemplo, a Escala de Hamilton para Depressão. Os pacientes, antes de serem
distribuídos entre os grupos, devem ser avaliados pela Escala. Após a
randomização, os comprimidos são administrados por tempo considerado
satisfatório e, neste período, as outras medidas terapêuticas são padronizadas.
Durante e ao final do ensaio clínico, realizam-se novas avaliações pela mesma
Escala. Além dos sintomas, a avaliação inclui exames complementares e
questionários sobre os efeitos colaterais. No final do ensaio, os resultados
devem ser submetidos a análise estatística, para o estudo da evolução comparada
dos grupos.
O que está sendo medido, portanto, é
a eficácia, entendida como redução ou eliminação dos sintomas, e os efeitos
colaterais de um novo antidepressivo, comparado a um antidepressivo já bem
conhecido e a um placebo. O placebo é uma substância quimicamente inerte ou
inócua. Um problema nos ensaios clínicos para testar medicamentos é a bem
documentada tendência dos indivíduos a dar resposta favorável a qualquer
terapia, sem considerar a eficácia fisiológica do que eles recebem. Este
fenômeno é referido como o efeito placebo[5].
Se um estudo não usa o controle-placebo, é impossível dizer se resultados
subjetivos são devidos ao atual ensaio de tratamento, à atenção extra que os
participantes recebem, ou simplesmente à sua crença de que o tratamento ajudará.
Os ensaios clínicos, além da escala de avaliação para medir a
depressão, utilizam escala de efeitos colaterais e às vezes escala para medir a
adaptação social (EAS)[6].
Qualquer que seja o resultado de um
ensaio clínico, ele deixa fixado um ideal de eficácia: o de eliminar todos os
sintomas sem causar nenhum efeito colateral[7].
Placebo
e transferência
A leitura dos ensaios clínicos
permite, além da avaliação da eficácia do psicofármaco, outras conclusões
importantes, como a sua ineficácia ou a eficácia de outros fatores que
influenciam no tratamento. Para esclarecer tal ponto de vista serão trazidos
dados que constam no compêndio de psicofarmacologia de Stahl. De acordo com o
autor, praticamente todos os antidepressivos de eficácia reconhecida apresentam
a mesma taxa de resposta, quer dizer, são igualmente eficientes na supressão
dos sintomas depressivos.
Ainda de acordo com Stahl, a partir
dos ensaios clínicos é possível estabelecer que, nos pacientes tratados para
depressão, 67% (cerca de 2/3) respondem após 8 semanas (isto é, redução de no
mínimo 50% dos sintomas) e 33% (cerca de 1/3) não respondem.
É amplamente conhecido dos
pesquisadores da área o fato de que o placebo também produz respostas em
pacientes deprimidos, assim como efeitos colaterais diversos. Stahl fornece um
dado precioso: dentre os pacientes que recebem placebo, 33% (1/3) respondem em
8 semanas[8].
Placebo: o que se pretende com esse
curioso artifício do discurso da ciência?
Os pesquisadores conhecem muito bem
o fenômeno: pacientes melhoram pelo simples fato de estarem sendo tratados,
cuidados, examinados, avaliados, perguntados e ouvidos, mesmo dentro dos
limites estreitos de um ensaio clínico. Como separar a melhora resultante
desses fatores da melhora obtida estritamente pela ação farmacológica de um
medicamento? A resposta é óbvia: foi então inventado o placebo. O grupo que
recebe esse princípio inativo é o
grupo que melhora exclusivamente às expensas dos mencionados fatores
subjetivos. O placebo foi criado para isolar a subjetividade, já que não se
pode, de todo, excluí-la.
Pelos dados de Stahl pode-se
concluir: se o placebo faz melhorar cerca de um terço dos pacientes deprimidos,
e se os antidepressivos fazem melhorar dois terços dos casos, metade da ação
terapêutica dos antidepressivos deve ser atribuída ao efeito placebo, já que os
pacientes que recebem antidepressivos estão, também, sujeitos a ele. As
pesquisas com antidepressivos, como se vê, servem para vários fins.
É preciso dar nomes aos bois. O
efeito placebo, nada mais sendo do que a melhora que se obtém exclusivamente a
partir dos fatores subjetivos, é um dos nomes “científicos” da transferência. A
transferência, portanto, melhora pacientes deprimidos e produz efeitos
colaterais.
Cabe a pergunta: se em vez da
transferência maltratada de um ensaio clínico estivesse em jogo uma
transferência bem tratada, que resultado haveria? A pergunta é instigadora, mas
nunca será obtida uma resposta. Uma transferência bem tratada não permite
validação estatística. Existe, sim, uma resposta para cada caso[9].
As reflexões aqui trazidas
aplicam-se também a outros discursos, a outras formas de tratamento, uma vez
que a transferência não se restringe ao tratamento psicanalítico, ela está
presente em todas as situações em que há implicação subjetiva importante.
Os sintomas
Um transtorno
é constituído de sintomas e o objetivo do tratamento é a eliminação dos
sintomas. Por
quê tanta ênfase na abolição do sintoma?
“O sintoma é precisamente o que faz com que
cada um não consiga fazer absolutamente o que está prescrito pelo discurso de
seu tempo”[10]. É aquilo que torna impossível a cada um
caminhar pelas vias comuns. Uma fobia pode impedir de viajar de avião ou de
entrar no elevador de um edifício. Uma impotência sexual pode frustrar um
encontro amoroso. Uma gagueira pode inviabilizar uma pretensão de ser orador.
Uma inibição social pode limitar oportunidades de relacionamento. Uma depressão
pode prejudicar uma jornada de trabalho. E assim por diante.
A professora e pesquisadora norte-americana
Adriane Fugh-Berman, do Georgetown
University Center, afirma que a indústria farmacêutica é sagaz: os médicos
por ela contratados não vendem remédios, vendem doenças. E os principais alvos
são os outros médicos, em especial os psiquiatras, cujos diagnósticos são
subjetivos[11].
Como é a estratégia? Fugh-Berman dá um exemplo
fictício. Considere o que os médicos chamam de “borborigmo”, ou seja, os ruídos
ou burburinhos de um estômago vazio. Imagine que uma empresa pretenda
desenvolver uma droga para combater tal desconforto. O primeiro passo é fazer
as pessoas levarem a sério o estado de doença. Com a droga ainda em testes, são
lançadas mensagens de marketing: “não
há motivo de preocupação enquanto o estômago roncar ocasionalmente, mas episódios
regulares podem indicar a condição de barulhos altos repetidos do estômago
(BARE)”. Em seguida: “Os acometidos por BARE podem ter que limitar viagens,
atividades profissionais e de lazer, com certa estigmatização social”. Ou
ainda: “O BARE pode levar à obesidade, pois a pessoa tende a comer para evitar
o ronco do estômago”. A partir daí, médicos contratados são porta-vozes de
mensagens em cursos de educação médica continuada, nos quais é destacado que o
BARE não deve ser motivo de riso, mas, sim, condição comum, subdiagnosticada e
com consequências potencialmente graves [12].
Um esquema está em jogo,
no que tange à questão abordada. Os mais familiarizados com o contexto poderão
acompanhá-lo passo a passo. (1) Identifica-se um sintoma, ou no máximo, uma síndrome
(um grupo de sintomas). (2) Dá-se a esse sintoma, ou a essa síndrome, um nome.
(3) Transpõe-se esse nome para uma sigla. (4) Postula-se, para o transtorno
assim isolado, um substrato neurobiológico. (5) Atribui-se a ele uma etiologia
genética. (6) Associa-se a ele um tratamento medicamentoso específico. Na
prática, tal esquema tem funcionado às mil maravilhas, do ponto de vista
mercadológico. Poderosos interesses podem forjar o que é apresentado como
científico[13].
A biologização da psiquiatria
Presencia-se,
na atualidade, crescente e radical biologização da psiquiatria. Há uma pretensa
redução da disciplina a uma especialidade médica, com exclusão da dimensão
subjetiva e sua consequente neurologização. A adoção do DSM como classificação
está inteiramente subordinada a uma clínica da medicação, que passou a ser o
enfoque terapêutico com supremacia quase absoluta. O tratamento visa firmemente
à normalidade e à adaptação social, numa perspectiva que se define como
ateórica e apolítica, e que tem como aliadas naturais as terapias
cognitivo-comportamentais (TCCs).
Qual
o fundamento dessa evolução?
Para
situar o problema em termos mínimos, uma definição crucial na CID-10: a de transtorno. Esse termo é empregado “para
indicar a existência de um conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente
reconhecível associado, na maioria dos casos, a sofrimento e interferência com
funções pessoais. Desvio ou conflito social sozinho, sem disfunção pessoal, não
deve ser incluído em transtorno mental, como aqui definido”[14].
A
definição realça alguns aspectos: sofrimento e disfunção pessoal, desvio e
conflito social. É esse o campo de trabalho em que se encontra. É aqui, em
primeiro lugar, que se demarca o objeto de estudo. Ora, dizer que um
transtorno, definido em tais bases, tem suporte neurobiológico, é afirmar uma
obviedade (o que é que não tem?), ainda que não se conheça tal suporte. Ninguém
está aí para negar o evidente assento cerebral da mente. Seja como for, a delimitação
de tal suporte neurobiológico é algo secundário
ao que primariamente foi definido
como transtorno.
Se
não é na biologia, em que é que a psiquiatria se fundamenta para a
classificação internacional de transtornos mentais e de comportamento? Não há
outra resposta: a norma de que se trata é a norma
social. A fórmula de Griesinger merece ser contestada, nesse momento de
hegemonia da psiquiatria biológica, por outra fórmula: a doença mental é, antes
de tudo, doença social.
Está
aí a petição de princípio: a psiquiatria define o que é transtorno com base na
norma social; em seguida, postula para esse transtorno outra base —
neurobiológica — e o trata como se assim o fosse[15].
Estaria
próximo o fim da psiquiatria? Se nada mudar, é possível. Excluída a
subjetividade, tornam-se apagados os limites da psiquiatria com a neurologia.
Na prática, é o que se verifica. Cada vez mais psiquiatras se dedicam a temas
antes restritos à neurologia, cada vez mais neurologistas medicam pacientes
antes restritos à psiquiatria. Em vários países de primeiro mundo, não mais existe
residência de psiquiatria: tornou-se um capítulo da residência de neurologia. E
os psicofármacos estão sendo chamados de neurofármacos. A neurologização da
psiquiatria evoluirá para a absorção da psiquiatria pela neurologia.
Tudo
em nome do advento de bases científicas. No caso da medicina, trouxe avanços
muito valiosos, mas, também, efeitos colaterais cujo preço é alto e que clamam
por melhor manejo. No caso da psiquiatria, a identificação plena com a medicina
foi inteiramente forçada e sem fundamento científico. Onde está a definição do
normal e do patológico em sólidas bases biológicas (clínicas, anatômicas e
fisiológicas)? Quando se perfilam os transtornos mentais e do comportamento
incluídos no DSM, verifica-se que nenhuma caracterização biológica sustenta tal
classificação. Sua base é outra. Enfim, a psiquiatria do DSM jogou fora a
subjetividade sem se tornar científica. Rasa e universal, bem a gosto do
consumismo globalizado, poderia sem exagero ser chamada de psiquiatria Big Mac[16].
O
RDoC (Research Domain Criteria),
projeto desenvolvido pelo Instituto Nacional de Saúde Mental dos Estados Unidos
(US National Institute of Mental Health)
faz críticas semelhantes ao DSM, embora com objetivos diferentes. Em contraste
com o Manual Diagnóstico e Estatístico
dos Transtornos Mentais mantido pela Associação
Psiquiátrica Americana, o RDoC visa à criação de uma estrutura biológica
fundamental para a compreensão dos transtornos mentais, capaz de servir de base
para uma nova taxonomia a partir dos recentes progressos da genética, das
neurociências e da ciência do comportamento.
Para
os Diretores do RDoC, enquanto o DSM tem sido descrito como uma “Bíblia” para o
campo da saúde mental, ele é, quando muito, um dicionário. A força de cada
edição do DSM está na “confiança” de
que os clínicos usam os mesmos termos para as mesmas situações e a fraqueza é
sua perda de validade. Diferente de
definições tais como doença isquêmica cardíaca, linfoma ou AIDS, os
diagnósticos do DSM são baseados em consensos sobre cachos de sintomas, sem
nenhuma medida objetiva de laboratório. Os pacientes com transtornos mentais
merecem algo melhor[17].
A
crítica do RDoC em relação à falta de base biológica da psiquiatria do DSM é
familiar ao nosso texto; já a sua postulação biologicista é Griesinger
redivivo.
Para
terminar, fica aqui um parecer: os avanços da genética e das neurociências são
muito bem-vindos. A psicofarmacologia abriu horizontes inesgotáveis para os
tratamentos dos pacientes. Outras pesquisas com certeza farão desabrochar novas
perspectivas, como, por exemplo, as que se realizam no campo da farmacogenética
e da farmacogenômica.
O
que não dá para tolerar é a ideologia que, juntamente com a pílula, querem
fazer-nos engolir.
Bibliografia
sugerida
Leitura
resumida:
Barreto, F. P. (2016) O Normal e o Patológico (para a Medicina,
para a Psiquiatria, para a Saúde Mental, para a Psicanálise). In: O bem-estar
na civilização. Curitiba: Editora CRV.
Leitura
avançada:
Laia, S. A classificação dos Transtornos Mentais pelo
DSM-V e a Orientação Lacaniana. In: CliniCAPS nº 15, setembro a dezembro de
2011. http://www.clinicaps.com.br/clinicaps_revista_15_art_01.html
NOTAS
[1] Saúde
Mental: Nova Concepção, Nova Esperança. Relatório Sobre a Saúde no Mundo (2001). Organização
Pan-Americana de Saúde e Organização Mundial de Saúde.
[2]
Barreto, F. P. (2016) O bem-estar na
civilização, p. 26.
[3] Hennekens, C. H. and Buring, J. E. (1987)
Epidemiology in Medicine, (p. 186). First
Edition. Boston/Toronto: Little, Brown and Company.
[4] Idem, ibidem, pp. 204-205.
[5]
Idem, ibidem, p. 193.
[6]
Gorenstein, C. & Cols. (2000) Escalas
de Avaliação Clínica em Psiquiatria e Psicofarmacologia (p. 401). São
Paulo: Lemos-Editorial.
[7]
Barreto, F. P. (2010) A monocultura e a
paisagem (O psicofármaco par a psiquiatria e para a psicanálise). In: Ensaios de
Psicanálise e Saúde Mental, p. 95 a 98. Belo Horizonte: Scriptum.
[8]
Stahl, S. (2002) Psicofarmacologia, 2ª
eição, p. Rio de Janeiro: MEDSI.
[9]
Barreto, F. P. (2010) A transferência
aumenta a serotonina cerebral? In: Ensaios de Psicanálise e Saúde Mental, p.
120-121. Belo Horizonte: Scriptum.
[10] Soler, C. (1996) El síntoma en la civilización. In:
Diversidad del síntoma (p. 95). Buenos Aires: EOL.
[11]
Barreto, F. P. (2016) A responsabilidade
do toxicômano. In: O bem-estar na civilização, p. 62. Curitiba: Editora
CRV.
[12]
Fugh-Berman A. Laboratórios vendem
doenças. Entrevista ao periódico Ser Médico, n. 67, ano XVII, abr/mai/jun 2014,
p. 4-9. São Paulo: CREMESP, 2014.
[13] Barreto,
F. P. (2016) O Normal e o Patológico
(Para a Medicina, para a Psiquiatria, para a Saúde Mental, para a Psicanálise).
In: O bem-estar na civilização, p. 24. Curitiba: Editora CRV.
[14]
Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Organização
Mundial de Saúde (p. 5). (1993) Porto Alegre: Artes Médicas.
[15]
Barreto, F. P. (2010) Como vejo a
psiquiatria hoje? (Entre as aves e as feras). In: Ensaios de Psicanálise e Saúde
Mental, p. 151-152. Belo Horizonte: Scriptum.
[16]
Barreto, F. P. (2016) História mínima da
clínica psiquiátrica. In: O bem-estar na civilização. Curitiba: Editora
CRV.
[17] https://en.wikipedia.org/wiki/Research_Domain_Criteria
